Soumission en ligne
Sans frais : 1 800 361-6229
Tél. : 450 926-2002

Lundi au Vendredi
8 h 30 à 16 h 30

Les champs suivis d'un astérisque(*) doivent être complétés.

CHOIX DU MODE DE TRANSMISSION
Résidence
Travail
Téléphone (10 chiffres)
(ce champs est obligatoire)
*
*
Télécopie (10 chiffres)
Courriel
IDENTIFICATION DU PROPOSANT
Nom
*
Prénom
*
Occupation ou employeur
*
Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
*
ADRESSE
No civique
*
App.
Rue
*
Ville
*
Code postal
*
Province
*
ASSUREUR ANTÉRIEUR
Première police
*
Si Non, Assureur antérieur
*
Date d'expiration
Expertise maritime
*
Assuré depuis (année)
*
Le proposant s'est-il déjà fait refuser ou résilier un contrat d'assurance pour bateau?
*
Raison
*
Par
BATEAU
Année
*
Type
Construction artisanale
*
Fabricant
*
Modèle
*
Coque
*
Coque modifiée
*
Longueur
pieds
*
Vitesse maximale
(Mh ou noeuds)
*
Prix d'achat
Date d'achat
(jj/mm/aaaa)
No de série
Enregistrement
MOTEURS
Nombre de moteur(s)
*
Année
*
Marque
*
Moteur modifié
*
No de série du pied
Écrous antivol
No de série
No de série du pied
Type
*
Carburant
Puissance
HP / par moteur
*
HB / valeur
No de série
Modèle pied (1 et 2)
REMORQUE
Remorque
Année
Marque
Modèle
Longueur
Pieds
Valeur
*
No de série
ANNEXE
L'ANNEXE (DOIT ÊTRE UTILISÉE UNIQUEMENT AVEC L'EMBARCATION ASSURÉE ET SERVIR UNIQUEMENT POUR LE TRANSPORT ENTRE LE BATEAU ET LA RIVE)
Annexe
*
Année
Marque
Valeur
*
No de série
Transport entre le bateau et la rive seulement
HORS-BORD AUXILIAIRE
Auxiliaire
Année
*
Puissance
Marque
Valeur
*
No de série
NAVIGATION
Lieu de navigation
*
Utilisation
*
PORT D'ATTACHE EN SAISON
Marina
*
Si oui, nom ou lieu
Entreposage
Type
Autre (spécifiez)
ENTREPOSAGE HORS-SAISON
Marina
*
Si oui, nom ou lieu
Autre
Extérieur ou intérieur
Type de bâtiment
ÉQUIPEMENT
Ventilateur de cale
Détecteur d'essence
Détecteur de CO2
Système d'alarme
Cuisinière
*
Chauffage
Autre (spécifiez)
*
Réfrigérateur
Réfrigérateur au propane est refusé
*
Pompe de cale
Type
Nombre
Extincteurs
Type
Nombre
Propane à bord
Le réservoir doit être ventilé
*
Détecteur de propane
Installation approuvée pour usage marin
ÉQUIPEMENT (AUTRES)
CRÉANCIER (nom & adresse)
SINISTRES
(3 dernières années)
Date (jj/mm/aaaa)
*
Montant
*
Nature
*
PILOTE PRINCIPAL
Nom
*
Naissance
(jj/mm/aaaa)
*
Formation aquatique
*
Type
*
Année
Occupation
*
Permis de conduire a-t-il été révoqué au cours des 2 dernières années
Pilote depuis (année)
*
AUTRE(S) PILOTE(S)
Y a-t-il des conducteurs de moins de 21 ans?
Tout conducteur de moins de 18 ans, doit être accompagné en tout temps par l'assuré ou un autre pilote de 21 ans et plus.
Nom
*
Naissance
*
(jj/mm/aaaa)
Occupation
*
Formation /
Aquatique
*
Type
*
Année
*
Permis révoqué
*

(2 dernières années)
VALEURS DEMANDÉES
Bateau / moteur(s)
*
Responsabilité civile
*
COMMENTAIRE
Note : Ce document est une soumission et non une police d'assurance. Si certaines informations sont manquantes ou modifiées lors de l'émission de la police, l'Assureur se réserve le droit d'en modifier les termes et conditions ou selon le cas, de ne pas accepter de couvrir ce risque.
Notre personnel vous contactera dans les 24 heures suivant l’heure de transmission de votre demande.